.
Κήλη ονομάζεται η προβολή ενδοκοιλιακού σπλάγχνου μέσα από κάποιο φυσιολογικό τρήμα της επιφάνειας του σώματος. Οι πιο γνωστές κήλες είναι η βουβωνοκήλη, η υδροκήλη, η ομφαλοκήλη, η επιγαστρική κήλη και η κιρσοκήλη.
Η παιδική βουβωνοκήλη οφείλεται στην παραμονή ανοικτού του πόρου μέσα από το οποίο ο όρχις κατεβαίνει στο όσχεο. Αυτός ο πόρος λέγεται ελυτροπεριτοναικός και στα περισσότερα παιδιά έχει ήδη κλείσει ή κλείνει πολύ γρήγορα μετά τη γέννηση. Όταν παραμένει ανοιχτός φέρνει σε επικοινωνία το όσχεο με την κοιλιά και ανάλογα με το μέγεθος του μπορεί να αφήσει να περάσει μέσα από αυτό έντερο οπότε σχηματίζεται η βουβωνοκήλη ή όταν είναι αρκετά μικρός περνάει μονάχα νερό, το οποίο περιβάλλει τον όρχι και έχουμε την υδροκήλη. Η βουβωνοκήλη πρέπει να διορθώνεται αμέσως μετά τη διάγνωση, γιατί υπάρχει πολύ υψηλός κίνδυνος περίσφιγξης στη νηπιακή ηλικία. Σπλάγχνα που προβάλουν από την οπή πρήζονται και δεν μπορούν να επανέλθουν πίσω βάζοντας σε κίνδυνο την ίδια την αιμάτωσή τους καθώς και την αιμάτωση του όρχη. Τότε έχουμε το κατεπείγον πρόβλημα της περισφιγμένης βουβωνοκήλης. Πριν φτάσουμε σ’ αυτή την κατάσταση προτιμούμε να χειρουργούμε τις βουβωνοκήλες την πρώτη διαθέσιμη ημέρα χειρουργείου μετά τη διάγνωση.
Η υδροκήλη δεν έχει τον κίνδυνο της βουβωνοκήλης. Παρατηρείται σε πολλά μωρά αλλά τις περισσότερες φορές υποχωρεί μόνη της μιας και μετά από λίγους μήνες ο πόρος αυτός κλείνει μόνος του και το υγρό απορροφάται. Έτσι διεθνώς οι υδροκήλες απλά παρακολουθούνται μέχρι την ηλικία των 12 έως 18 μηνών και εάν παραμένουν μετά από αυτή την ηλικία τότε διορθώνονται γιατί χαρακτηρίζονται σαν επικοινωνούσες υδροκήλες ή αληθινές βουβωνοκήλες.
Οι ομφαλοκήλες παρατηρούνται σε πάρα πολλά παιδιά. Χαρακτηρίζονται από την προβολή συνήθως λίπους κάτω από το δέρμα του ομφαλού. Δεν έχουν κανένα κίνδυνο περίσφιξης και γι’ αυτό δε συνιστούν επείγουσα πάθηση. Οι περισσότερες ομφαλοκήλες εάν περιμένει κανείς έως την ηλικία των 3-4 ετών εξαφανίζονται από μόνες τους γιατί σε πολλά παιδιά ο ομφαλικός δακτύλιος ουλοποιείται έτσι αργά.
Σε αντίθεση με την ομφαλοκήλη η επιγαστρική κήλη η οποία μπορεί να είναι πολύ κοντά στον ομφαλό και συνήθως πιο πάνω από αυτόν, δεν κλείνει μόνη της και σε περίπτωση που ενοχλεί το παιδί με πόνο ή αυξάνεται σε μέγεθος τότε διορθώνεται χειρουργικά.
Η κιρσοκήλη διαφέρει από τις άλλες κήλες στο γεγονός ότι δεν υπάρχει προβολή κάποιου σπλάγχνου. Η διόγκωση οφείλεται στη λίμναση φλεβικού αίματος συνήθως γύρω από τον αριστερό όρχη και την ανεπάρκεια των βαλβίδων των φλεβών. Είναι μία κατάσταση που τη βλέπουμε στην προεφηβική και εφηβική ηλικία και ανάλογα με το βαθμό διόγκωσης και τα συμπτώματα του παιδιού αποφασίζουμε να τη διορθώσουμε.
Ο κατάλληλος χρόνος που χειρουργούνται τα παιδιά για τις κήλες είναι για τη βουβωνοκήλη αμέσως μετά τη διάγνωση, για την υδροκήλη μετά από 12 με 18 μήνες αναμονής, για την ομφαλοκήλη μετά από 3 με 4 χρόνια αναμονής, για την επιγαστρική κήλη εάν ενοχλεί - πονάει το παιδί και αυξάνεται σε μέγεθος και για την κιρσοκήλη στην εφηβεία.
Βουβωνοκήλη στους Ενήλικες
Η βουβωνοκήλη μπορεί να δημιουργηθεί σε όλες τις ηλικίες, εξαιτίας συγγενών (εκ γενετής) αλλά και επίκτητων παραγόντων όπως:
Ανατομικές διαταραχές: π.χ. ασθενές - ευρύ έσω στόμιο βουβωνικού πόρου
Δομικές διαταραχές: π.χ. διαταραχή σύνθεσης – αποδόμησης του κολλαγόνου του συνδετικού ιστού
Καταστάσεις που προκαλούν αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (παχυσαρκία, χρόνιος βήχας, δυσκοιλιότητα, εγκυμοσύνη, άρση βαρέων αντικειμένων κλπ.)
Τυπικό σύμπτωμα της βουβωνοκήλης είναι η τοπική διόγκωση στην βουβωνική χώρα συχνά συνδυαζόμενη με ήπιο ή και εντονότερο πόνο, ο οποίος επιδεινώνεται με την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (βήχας, γέλιο, σωματική άσκηση κλπ.) ή και με τις κινήσεις του εντέρου.
Η κήλη μπορεί να είναι 'ανατάξιμη', δηλαδή να είναι δυνατή η επαναφορά του περιεχομένου στην κοιλιά, οπότε η διόγκωση μπορεί και να εξαφανίζεται παροδικά αναλόγως την θέση του ατόμου.
Σε άλλες περιπτώσεις δεν είναι ορατή καμία διόγκωση και η βουβωνοκήλη γίνεται αισθητή μόνο μέσω του πόνου, ενώ αρκετές φορές δεν παρουσιάζει καθόλου ενοχλήσεις και η διάγνωσή της γίνεται τυχαία κατά την κλινική εξέταση από τον γιατρό.
Στην περίπτωση της οσχεοβουβωνοκήλης ενδοκοιλιακά όργανα/ιστοί (π.χ. εντερικές έλικες) φτάνουν διαμέσου του βουβωνικού πόρου μέχρι το όσχεο στους άντρες ή τα μεγάλα χείλη στις γυναίκες, οπότε παρατηρείται διόγκωση, πόνος ακόμα και εντερικοί ήχοι στις περιοχές αυτές.[1]
Κινδύνοι - επιπλοκές της βουβωνοκήλης;
Συχνά η βουβωνοκήλη είναι 'μη ανατάξιμη', δηλαδή δεν είναι δυνατή η επαναφορά του προβάλλοντα περιτοναϊκού σάκου και του περιεχομένου του από τον βουβωνικό πόρο πίσω στην κοιλιά, λόγω συμφύσεων, αυξημένης μυϊκής τάσης ή και οιδήματος.
Κυρίως σε αυτές τις περιπτώσεις εγκυμονεί ο σοβαρότατος κίνδυνος της περίσφιγξης της κήλης, μίας κατάστασης που μπορεί να οδηγήσει ραγδαία σε μόνιμη βλάβη ενδοκοιλιακών οργάνων και να απειλήσει ακόμα και την ζωή του ασθενούς. Η περίσφιγξη οδηγεί σε απόφραξη του σπλάχνου, που δε περίπτωση εντέρου, προκαλείται αποφρακτικός ειλεός.
Εάν για παράδειγμα περισφιχθούν εντερικές έλικες, μειώνεται ή και αναστέλλεται λόγω του οιδήματος η αιμάτωση του εντέρου, μία κατάσταση που οδηγεί σε σύντομο χρονικό διάστημα, χωρίς την απαραίτητη άμεση χειρουργική θεραπεία, σε φλεγμονή, περιτονίτιδα, απόφραξη του εντερικού σωλήνα ακόμα και νέκρωση του εντέρου.
Τα συμπτώματα μίας περισφιγμένης βουβωνοκήλης είναι συνήθως δραματικά: έντονος πόνος στην βουβωνική χώρα με προβολή στο όσχεο, την κοιλιά ή την πλάτη, πιθανή αναστολή αερίων, εμέτοι, πυρετός, πτώση αρτηριακής πίεσης, σόκ κ.α.[2]
Θεραπεία της βουβωνοκήλης
Είναι γενικά παραδεκτό ότι η αποκατάσταση της βουβωνοκήλης μπορεί να γίνει μόνο με χειρουργικές μεθόδους. Η τακτική που ακολουθείται είναι απλή: έλεγχος και επαναφορά των προβαλλόμενων, εκτός θέσης οργάνων/ιστών στην σωστή ανατομική τους θέση (ανάταξη κήλης) με ταυτόχρονη διόρθωση του λόγου της μετακίνησής τους, δηλαδή την ενίσχυση του ασθενούς εκείνου σημείου, από το οποίο έχουν προβάλλει (αποκατάσταση κήλης).
Η χρήση ζώνης (κηλεπίδεσμου) δεν ενδείκνυται σε καμία περίπτωση για μακροχρόνια χρήση, ούτε για καν για μικρό χρονικό διάστημα. Ο κηλεπίδεσμος δεν μπορεί να λύσει το πρόβλημα, τουναντίον μπορεί και να το επιδεινώσει μετατρέποντας μία ανατάξιμη κήλη σε μη ανατάξιμη. Σε κάθε περίπτωση πάντως επιμηκύνει τη διάρκεια ύπαρξης μίας βουβωνοκήλης, μεγαλώνοντας έτσι την πιθανότητα περίσφιγξης και άλλων επιπλοκών. Παράλληλα δημιουργεί συμφύσεις στον περιτοναϊκο σάκκο, καθιστώντας την επέμβαση εξαιρετικά δυσκολότερη.
Για την αντιμετώπιση της βουβωνοκήλης εφαρμόζονται διάφορες χειρουργικές μεθόδοι, οι οποίες έχουν κοινό στόχο την πλήρη αποκατάσταση του ασθενούς με όσο το δυνατό λιγότερη επιβάρυνση και με την μικρότερη δυνατή πιθανότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών ή μελλοντικής υποτροπής. Οι μεθόδοι αυτές μπορούν να ταξινομηθούν σε δύο κατηγορίες:
Κλασικές - ανοικτές επεμβάσεις μέσω μικρής τομής στην βουβωνική χώρα υπό τοπική, ραχιαία ή γενική αναισθησία
χωρίς ενίσχυση των κοιλιακών τοιχωμάτων (παιδοχειρουργική)
με ενίσχυση των κοιλιακών τοιχωμάτων μέσω διάφορων τεχνικών συρραφής, χρησιμοποιώντας τους ίδιους τους ιστούς του ασθενούς (αποκατάσταση υπό τάση χωρίς πλέγμα, π.χ. μέθοδος κατά Shouldice)
με ενίσχυση των κοιλιακών τοιχωμάτων με ειδικό συνθετικό πλέγμα (αποκατάσταση χωρίς τάση με πλέγμα, π.χ. μέθοδος κατά Lichtenstein)
Ελάχιστα επεμβατικές - Λαπαροσκοπικές επεμβάσεις με χρήση ειδικών εργαλείων και κάμερας (οπτικής) μέσω μικρότερων τομών στο δέρμα συνήθως υπό γενική αναισθησία
Λαπαροσκοπική τεχνική TEP διαμέσου των μυϊκών στρωμάτων του κοιλιακού τοιχώματος, χωρίς πρόσβαση στην περιτοναϊκή κοιλότητα (ολική εξωπεριτοναϊκή αποκατάσταση)
Λαπαροσκοπική τεχνική TAPP με πρόσβαση στην περιτοναϊκή κοιλότητα (διακοιλιακή προπεριτοναϊκή αποκατάσταση.)[3]
Η πλέον καθιερωμένη εκ των κλασσικών μεθόδων είναι η Ενίσχυση των κοιλιακών τοιχωμάτων με πλέγμα κατά Lichtenstein, και εκ των λαπαροσκοπικών τεχνικών, η μέθοδος TEP.
H μέθοδος TEP (Total extraPeritoneal Repair - Ολικά Εξωπεριτοναϊκή Αποκατάσταση).
Η μέθοδος αυτή αποτελεί την πλέον καταξιωμένη μεθοδο λαπαροσκοπικής - ενδοσκοπικής επέμβασης, διότι παρουσιάζει τα εξής πλεονεκτήματα:
Επιτελείται στον προπεριτοναϊκό χώρο, δηλαδή εκτός της κοιλότητος της κοιλιάς, κάτωθεν των μυών, στον χώρο ακριβώς που δημιουργείται η κήλη. Με τον τρόπο αυτό, δεν διενεργούνται χειρισμοί στά ενδοκοιλιακά όργανα, και δεν υπάρχει περίπτωση να έλθει το πλέγμα σε επαφή με τα σπλάχνα.
Επιτρέπει την παράλληλη αντιμετώπιση της άμφω βουβωνοκήλης, αλλά και της μηροκήλης.
Αποτελεί ιδανική επέμβαση της υποτροπής χειρουργημένης βουβωνοκήλης με κλασική μέθοδο είτε με πλέγμα είτε χωρίς.[4]
Βιβλιογραφικές παραπομπές
Σάμπαλης, Γεώργιος. «Περί βουβωνοκήλης».
Σάμπαλης, Γεώργιος. «Επιπλοκές βουβωνοκήλης».
Σάμπαλης, Γεώργιος. «Θεραπεία Βουβωνοκήλης».
Σάμπαλης, Γεώργιος. «Video Λαπαροσκοπική Επέμβαση TEP».
Hellenica World - Scientific Library
Από τη ελληνική Βικιπαίδεια http://el.wikipedia.org . Όλα τα κείμενα είναι διαθέσιμα υπό την GNU Free Documentation License
