Μηνιγγίτιδα

.

Μηνιγγίτιδα αποκαλείται η φλεγμονή των προστατευτικών μεμβρανών που περιβάλλουν το κεντρικό νευρικό σύστημα και συνολικά είναι γνωστές ως μήνιγγες. Η μηνιγγίτιδα προκαλείται από διάφορες αιτίες, περιλαμβανομένων των μολυσματικών παραγόντων, του τραυματισμού, καρκίνου και συγκεκριμένων φαρμάκων. Αν και μερικές μορφές της μηνιγγίτιδας είναι ήπιες και θεραπεύονται από μόνες τους, η μηνιγγίτιδα είναι μια σοβαρή ασθένεια αφού η φλεγμονή γειτνιάζει με τον εγκέφαλο και τη σπονδυλική στήλη, ενώ είναι και μεταδοτική με τον αέρα και μπορεί να πάρει διαστάσεις επιδημίας. Η πιθανότητα σοβαρής μορφής νευρολογικής ζημιάς, ακόμα και θανάτου, επιβάλλει την άμεση ιατρική εξέταση και φροντίδα. Η φλεγμονώδης μηνιγγίτιδα, η πιο διαδεδομένη μορφή, θεραπεύεται με αντιβιοτικά και κατάλληλη παρακολούθηση.

Μηνιγγίτιδα
Ταξινόμηση και εξωτερικές πηγές
Ταξινόμηση ICD-10	G00–G03
Ταξινόμηση ICD-9	320–322
MedlinePlus	000680
eMedicine	med/2613 emerg/309 emerg/390
MeSH	D008581

Τα πιο κοινά συμπτώματα της μηνιγγίτιδας είναι η κεφαλαλγία και η αυχενική δυσκαμψία, που συνοδεύονται από πυρετό, σύγχυση ή μεταβολή του επιπέδου συνείδησης, έμετο, μη ανοχή σε έκθεση στο φως (φωτοφοβία) και σε δυνατούς ήχους (φωνοφοβία). Μερικές φορές, ειδικά στα μικρά παιδιά, εμφανίζονται μόνο μη ειδικά συμπτώματα, όπως ευερεθιστότητα και υπνηλία. Εάν συνοδεύεται από εξάνθημα, μπορεί να υποδεικνύει ένα συγκεκριμένο αίτιο μηνιγγίτιδα, όπως είναι, παραδείγματος χάριν η μηνιγγίτιδα προκαλούμενη από μηνιγγιτιδόκοκκο με το χαρακτηριστικό εξάνθημα.[1][2]

Η οσφυονωτιαία παρακέντηση (ΟΝΠ) είναι χρήσιμη για τη διάγνωση ή τον αποκλεισμό μηνιγγίτιδας. Αυτή περιλαμβάνει την εισαγωγή βελόνας στο νωτιαίο σωλήνα για τη λήψη δείγματος εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ), του υγρού που περιβάλλει τον εγκέφαλο και το νωτιαίο μυελό. Ακολούθως το ΕΝΥ εξετάζεται σε κλινικό εργαστήριο. Η συνήθης αντιμετώπιση της μηνιγγίτιδας είναι η άμεση χορήγηση αντιμικροβιακής και μερικές φορές αντιικής αγωγής. Σε μερικές καταστάσεις μπορεί να χρησιμοποιηθούν κορτικοστεροειδή για την αποτροπή επιπλοκών από υπερβολική φλεγμονώδη αντίδραση. Η μηνιγγίτιδα μπορεί να προκαλέσει σοβαρές μακροπρόθεσμες επιπτώσεις, όπως κώφωση, επιληψία, υδροκέφαλο και νοητικό έλλειμμα, ιδίως αν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα. Κάποιες μορφές μηνιγγίτιδας (όπως αυτές που προκαλούνται από μηνιγγιτιδόκοκκο, αιμόφιλο ινφλουέντσας τύπου Β, πνευμονιόκοκκο ή από τον ιό της παρωτίτιδας) μπορούν να προληφθούν με ανοσοποίηση.[1]

Μηχανισμός

Οι μήνιγγες περιλαμβάνουν τρεις μεμβράνες που, μαζί με το εγκεφαλονωτιαίο υγρό, περικλείουν και προστατεύουν τον εγκέφαλο και το νωτιαίο μυελό (το κεντρικό νευρικό σύστημα). Η χοριοειδής μήνιγγα είναι μια λεπτή, αδιαπέραστη μεμβράνη, η οποία βρίσκεται σε άμεση επαφή με την επιφάνεια του εγκεφάλου, ακολουθώντας το ακριβές περίγραμμα των ελίκων του. Η αραχνοειδής μήνιγγα (που ονομάστηκε έτσι λόγω της ομοιότητας της με ιστό αράχνης) είναι ένας χαλαρός θύλακας πάνω από τη χοριοειδή μήνιγγα. Ο υπαραχνοειδής χώρος διαχωρίζει την αρχνοειδή και τη χοριοειδή μήνιγγα και περιέχει το εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Η εξωτερική μεμβράνη, η σκληρά μήνιγγα, είναι μια παχεία, ανθεκτική μεμβράνη, που προσφύεται τόσο στην αραχνοειδή μήνιγγα όσο και στο κρανίο.

Στη μικροβιακή μηνιγγίτιδα, τα βακτήρια φθάνουν στις μήνιγγες με μία από τις δύο κύριες οδούς: αιματογενώς (μέσω της κυκλοφορίας του αίματος) ή κατά συνέχεια ιστού (άμεση επικοινωνία των μηνίγγων είτε με τη ρινική κοιλότητα είτε με το δέρμα). Στην πλειονότητα των περιπτώσεων η μηνιγγίτιδα ακολουθεί την εισβολή στην κυκλοφορία μικροβίων που αποικίζουν τους βλεννογόνους, όπως στη ρινική κοιλότητα. Αυτό συχνά συμβαίνει όταν έχει προηγηθεί κάποια ιογενής λοίμωξη που έχει διαταράξει το φυσιολογικό βλεννογόνιο φραγμό. Όταν τα μικρόβια εισέλθουν στην αιματική κυκλοφορία, διεισδύουν στον υπαραχνοειδή χώρο στα σημεία που ο αιματοεγκεφαλικός φραγμός είναι ευάλωτος, όπως το χοριοειδές πλέγμα. Η μηνιγγίτιδα λαμβάνει χώρα στο 25% των νεογέννητων με λοιμώξεις του αίματος οφειλόμενες σε στρεπτόκοκκο ομάδας Β. Το φαινόμενο αυτό είναι λιγότερο συχνό σε ενήλικες.[1] Άμεση μόλυνση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού μπορεί να συμβεί από μόνιμες συσκευές, κατάγματα του κρανίου, ή λοιμώξεις του ρινοφάρυγγα ή των παραρρίνιων κόλπων, που έχουν σχηματίσει επικοινωνία με τον υπαραχνοειδή χώρο (συρίγγιο). Περιστασιακά, μπορεί να αναγνωριστούν συγγενείς διαμαρτιές της σκληράς μήνιγγας.[1]

Η μεγάλης κλίμακας φλεγμονή που λαμβάνει χώρα στον υπαραχνοειδή χωρο στη διάρκεια μηνιγγίτιδας, δεν είναι άμεσο αποτέλεσμα της μικροβιακής λοίμωξης, αλλά αποδίδεται περισσότερο στην ανοσιακή απάντηση απέναντι στην είσοδο τον βακτηρίων στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Όταν τα συστατικά της κυτταρικής μεμβράνης των μικροβίων αναγνωριστούν από τα ανοσοποιητικά κύτταρα του εγκεφάλου (αστροκύτταρα και μικρογλοία), αντιδρούν απελευθερώνοντας μεγάλες ποσότητες κυτοκινών, μεσολαβητών που προσελκύουν άλλα ανοσιακά κύτταρα και διεγείρουν άλλους ιστούς που συμμετέχουν στην ανοσιακή απάντηση. Ο αματεγκεφαλικός φραγμός γίνεται πιο διαπερατός οδηγώντας σε αγγειογενές εγκεφαλικό οίδημα (οίδημα του εγκεφάλου εξαιτίας εξαγγείωσης υγρού από τα αγγεία). Μεγάλος αριθμός λευκοκυττάρων εισέρχεται στο εγκεφαλονωτιάιο υγρό, προκαλώντας φλεγμονή στις μήνιγγες και οδηγώντας σε διάμεσο εγκεφαλικό οίδημα (οίδημα λόγω συγκέντρωσης υγρού μεταξύ των κυττάρων). Επιπλέον, τα τοιχώματα των αγγείων φλεγμαίνουν (εγκεφαλική αγγειίτιδα) γεγονός που έχει ως αποτέλεσμα τη μειωμένη αιματική ροή και έναν τρίτο τύπο οιδήματος, το κυτταροτοξικό. Και οι τρεις τύποι του εγκεφαλικού οιδήματος οδηγούν σε αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης. Σε συνδυασμό με τη χαμηλή αρτηριακή πίεση, που συχνά επιπλέκει οξείες λοιμώξεις, έχει ως αποτέλεσμα τη δυσχέρεια του αίματος να φτάσει στον εγκέφαλο και τότε τα εγκεφαλικά κύτταρα στερούνται οξυγόνου και υφίστανται απόπτωση (προγραμματισμένο κυτταρικό θάνατο).[1]

Πιστεύεται ότι η χρήση αντοβιοτικών μπορεί αρχικά να επιδεινώσει τη διαδικασία που περιγράφεται πιο πάνω, αυξάνοντας την ποσότητα των συστατικών της μικροβιακής κυτταρικής μεμβράνης στο ΕΝΥ μέσω της καταστροφής των μικροβίων. Ειδικές θεραπείες, όπως η χρήση κορτικοστεροειδών, στοχεύουν στην ελάττωση της απάντησης του ανοσοποιητικού συστήματος σε αυτό το φαινόμενο. [1][2]
Σημεία και συμπτώματα
Κλινικά χαρακτηριστικά

Στους ενήλικες μια σοβαρή κεφαλαλγία είναι το συνηθέστερο σύμπτωμα της μηνιγγίτιδας, που απαντάται στο 90% των περιπτώσεων μικροβιακής μηνιγγίτιδας, ακολουθούμενη από αυχενική δυσκαμψία (αδυναμία παθητικής κάμψης του αυχένα λόγω του αυξημένου τόνου των μυών του αυχένα).[3]

Η κλασσική τριάδα των διαγνωστικών σημείων αποτελείται από:

Αυχενική δυσκαμψία (Εμφανίζεται στο 70% των περιπτώσεων μικροβιακής μηνιγγίτιδας σε ενήλικες.[4] )
Αιφνίδιο υψηλό πυρετό
Μεταβολή του επιπέδου συνείδησης.

Παρόλ' αυτά και τα τρία αυτά συμπτώματα εμφανίζονται μόνο στο 44-46% όλων των περιπτώσεων μικροβιακής μηνιγγίτιδας.[3][4] Αν απουσιάζουν και τα τρία αυτά σημεία τότε η διάγνωση της μηνιγγίτιδας είναι ιδιαιτέρως απίθανη.[4]

Άλλα σημεία που συχνά σχετίζονται με μηνιγγίτιδα περιλαμβάνουν τη φωτοφοβία (μη ανοχή στο φως) και τη φωνοφοβία (μη ανοχή στους δυνατούς ήχους). Άλλα σημεία μηνιγγισμού περιλαμβάνουν:

Παρουσία θετικών σημείων Kernig: Το σημείο Kernig αξιολογείται με τον ασθενή σε ύπτια θέση με το ισχίο και το γόνατο σε γωνία 90 μοιρών. Στον ασθενή με θετικό σημείο Kernig ο πόνος περιορίζει την παθητική έκταση στην κατά γόνυ άρθρωση.
Παρουσία θετικών σημείων Brudzinski: Θετικό σημείο Brudzinksi υπάρχει όταν κάμψη του αυχενά προκαλεί ακούσια κάμψη γονάτων και ισχίων.
Γρήγορη οριζόντια περιστροφή του κεφαλιού (jolt accentuation maneuver): . Ζητείται από τον ασθενή να περιστρέψει γρήγορα το κεφάλι του στο οριζόντιο επίπεδο. Αν αυτός ο χειρισμός δεν επιδεινώνει την κεφαλαλγία, η διάγνωση μηνιγγίτιδας είναι απίθανη.[4]:

Παρόλο που τα σημεία Kernig και Brudzinski χρησιμοποιούνται ευρέως στον έλεγχο για μηνιγγίτιδα, η ευαισθησία τους είναι περιορισμένη.[4][5] Έχουν όμως πολύ καλή ειδικότητα για τη μηνιγγίτιδα: σπάνια συναντώνται σε άλλες παθήσεις.[4]

Τα μικρά παιδιά συνήθως δεν παρουσιάζουν τα προαναφερθέντα συμπτώματα και μπορεί μόνο να είναι ανήσυχα και να φαίνονται αδιάθετα.[1] Στα βρέφη έως 6 μηνών μπορεί να προβάλλει η πρόσθια πηγή (το μαλακό σημείο στην κορυφή της κεφαλής των βρεφών). Άλλα χαρακτηριστικά που μπορεί να διακρίνουν τη μηνιγγίτιδα από άλλες λιγότερο σοβαρές παθήσεις σε μικρά παιδιά είναι ο πόνος στα κάτω άκρα, τα ψυχρά άκρα και το μη φυσιολογικό χρώμα του δέρματος.[6] Τα συμπτώματα στα πολύ μικρά βρέφη και νεογέννητα είναι άτυπα. Για αυτό κάθε παιδί αυτής της ηλικίας με πυρετό, πρέπει οπωσδήποτε να επισκέπτεται τον παιδίατρό του.

Η μηνιγγίτιδα που προκαλείται από το μικρόβιο Ναϊσσέρια της μηνιγγίτιδας (Naisseria meningitidis), γνωστή και ως μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα μπορεί να διαφοροποιηθεί από τη μηνιγγίτιδα που οφείλεται σε άλλα αίτια, από ένα πετεχειώδες εξάνθημα που εξαπλώνεται ταχέως και το οποίο μπορεί να προηγείται από τα υπόλοιπα συμπτώματα.[6] Το εξάνθημα συνίσταται σε πολυάριθμα, μικρά και ακανόνιστα, σημάδια (πετέχειες) στον κορμό, στα κάτω άκρα, στους βλεννογόνους, στον επιπεφυκότα και (περιστασιακά) στις παλάμες και τα πέλματα. Το εξάνθημα, τυπικά, δεν εγκαταλείπει εντύπωμα, δηλαδή η ερυθρότητα δεν εξαφανίζεται όταν ασκείται πίεση με το δάχτυλο ή με ένα κομμάτι γυαλί. Παρόλο που το εξάνθημα δεν είναι απαραίτητα παρόν στην μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα, είναι όμως σχετικά ειδικό για τη νόσο, αν και εξάνθημα μπορεί να παρατηρηθεί και σε μηνιγγίτιδα από άλλα μικρόβια.[1] Κάποια στοιχεία που μπορούν να υποδείξουν το αίτιο της μηνιγγίτιδας είναι τα δερματικά σημεία της νόσου χειρών-ποδών-στόματος και του έρπητα των γεννητικών οργάνων, που σχετίζονται με διάφορες μορφές ιογενούς μηνιγγίτιδας.[7]
Πρώιμες επιπλοκές

Άτομα με μηνιγγίτιδα είναι δυνατόν να αναπτύξουν επιπρόσθετα προβλήματα στα αρχικά στάδια της νόσου. Αυτά μπορεί να απαιτούν ειδική αντιμετώπιση και μερικές φορές υποδηλώνουν σοβαρή νόσο ή χειρότερη πρόγνωση.

Η λοίμωξη μπορεί να πυροδοτήσει σήψη, ένα σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης, με χαμηλή αρτηριακή πίεση, ταχυκαρδία, ταχύπνοια και υψηλή ή αφύσικα χαμηλή θερμοκρασία. Πολύ χαμηλή αρτηριακή πίεση είναι δυνατόν να εμφανιστεί νωρίς, ιδιαίτερα άλλα όχι αποκλειστικα, στην μηνιγγιτιδοκοκκική νόσο. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε ανεπαρκή αιμάτωση των υπόλοιπων οργάνων.[1]
Η διάχυτη ενδαγγειακή πήξη (ΔΕΠ), δηλαδή η υπέρμετρη ενεργοποίηση της πήξης, μπορεί να προκαλέσει τόσο απόφραξη της αιματικής ροής προς τα διάφορα όργανα όσο και παράδοξη αύξηση του κινδύνου για αιμορραγίες. Στην μηνιγγιτιδοκοκκική νόσο μπορεί να εμφανιστεί γάγγραινα των άκρων..[1] Σοβαρές μηνιγγιτιδοκοκκικές και πνευμονιοκοκκικές λοιμώξεις μπορεί να έχουν ως αποτέλεσμα επινεφριδιακή αιμορραγία, η οποία οδηγεί στο σύνδρομο Waterhouse-Friderichsen, συχνά θανατηφόρο.[8]
Μια άλλη επιπλοκή είναι το εγκεφαλικό οίδημα με αυξημένη ενδοκράνια πίεση, το οποίο μπορεί να προκαλέσει εγκολεασμό του εγκεφάλου. Αυτό μπορεί να γίνει αντιληπτό από τη σταδιακή ελάττωση του επιπέδου συνείδησης, απουσία του αντανακλαστικού της κόρης στο φως και δυσκαμψία.[2] Η φλεγμονή του εγκεφαλικού ιστού είναι επίσης δυνατόν να παρακωλύσει την κυκλοφορία του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) γύρω από τον εγκέφαλο (υδροκέφαλο).[2]
Επιληπτικές κρίσεις μπορεί να εμφανιστούν για διάφορους λόγους. Στα παιδιά οι κρίσεις είναι συχνές από τα αρχικά στάδια της μηνιγγίτιδας (30% των περιπτώσεων) και δεν υποδηλώνουν απαραίτητα κάποια υποκείμενη αιτία.[9] Οι επιληπτικές κρίσεις μπορεί να είναι αποτέλεσμα αυξημένης πίεσης, αλλά και φλεγμονωδών εστιών στον εγκέφαλο.[2] Οι εστιακές επιληψίες (οι επιληψίες που αφορούν ένα μόνο μέλος ή σημείο του σώματος), οι εμμένουσες κρίσεις, οι επιληψίες όψιμης έναρξης και αυτές που δεν ελέγχονται εύκολα με τη φαρμακευτική αγωγή είναι δείκτες φτωχότερης μακροπρόθεσμης πρόγνωσης.[1]
Οι φλεγμονή των μηνίγγων μπορεί να προκαλέσει ανωμαλίες των κρανιακών νεύρων, μιας ομάδας νεύρων που αναδύονται από το στέλεχος του εγκεφάλου και που νευρώνουν την περιοχή του κρανίου και του αυχένα, ενώ μεταξύ άλλων ελέγχουν τις οφθαλμικές κινήσεις, τους προσωπικούς μυς και την ακοή.[1][4]
Προβλήματα όρασης και απώλεια ακοής μπορεί να παραμείνουν μετά από ένα επεισόδιο μηνιγγίτιδας.[1]
Η φλεγμονή του εγκεφάλου (εγκεφαλίτιδα) και των αιμοφόρων αγγείων (εγκεφαλική αγγειίτιδα), όπως και ο σχηματισμός θρόμβων στις φλέβες (θρόμβωση των φλεβώδων κόλπων του εγκεφάλου), έχουν ως αποτέλεσμα αδυναμία, απώλεια των αισθήσεων, ανώμαλη κινητικότητα ή λειτουργικότητα του μέρους του σώματος που εξυπηρετείτε από τις προσβεβλημένες περιοχές του εγκεφάλου.[1][2]

Αίτια

Η μηνιγγίτιδα συνήθως προκαλείται από λοίμωξη από ιούς ή μικροοργανισμούς. Οι περισσότερες περιπτώσεις οφείλονται σε ιογενή λοίμωξη,[4] με τα βακτήρια, τους μύκητες και τα παράσιτα να αποτελούν τα επόμενα πιο συχνά αίτια.[10] Μπορεί επίσης να είναι αποτέλεσμα μη λοιμωδών αιτίων.[10]
Βακτηριακά

Τα είδη των βακτηρίων που προκαλούν μικροβιακή μηνιγγίτιδα ποικίλουν ανάλογα με την ηλικιακή ομάδα. Στα πρόωρα νεογνά και τα βρέφη μέχρι 3 μηνών τα πιο κοινά αίτια είναι ο στρεπτόκοκκος της ομάδας Β (Streptococcus group B ή Streptococcus agalactiae), υπότυπος ΙΙΙ, που αποικίζει φυσιολογικά τον κόλπο και είναι αίτιο μηνιγγίτιδας κυρίως την πρώτη εβδομάδα της ζωής, και το κολοβακτηρίδιο (Escherichia coli) που αποικίζει φυσιολογικά το γαστρεντερικό σωληνά. Η λιστέρια (Listeria monocytogenes), ορότυπος IVb, μπορεί να προσβάλλει τα νεογέννητα και εμφανίζεται σε επιδημίες. Τα μεγαλύτερα παιδιά προσβάλλονται συχνότερα από τη ναϊσσέρια της μηνιγγίτιδας ή μηνιγγιτιδόκοκκο (Naisseria meningitidis), από τον στρεπτόκοκκο της πνευμονίας ή πνευμονιόκοκκο (Streptococcus pneunoniae), ορότυπους 6, 9, 14, 18 και 23, και εκείνα κάτω των 5 ετών από αιμόφιλο της ινφλουέντσας (Haemophilous influenzae), τύπου Β ( σε χώρες που δεν έχει καθιερωθεί εμβολιασμός).[1][9] Στους ενήλικες, ο μηνιγγιτιδόκοκκος και ο πνευμονιόκοκκος μαζί προκαλούν το 80% όλων των περιπτώσεων μικροβιακής μηνιγγίτιδας, με αυξημένη επίπτωση της λιστέριας στους ενήλικες άνω των 50 ετών.[9][2] Μετά την καθιέρωση του αντιπνευμονιοκοκκικού εμβολιασμού η επίπτωση της πνευμονιοκοκκικής μηνιγγίτιδας ελαττώθηκε.[11]

Πρόσφατο τραύμα στο κρανίο δίνει τη δυνατότητα στα βακτήρια της ρινικής κοιλότητας να εισέλθουν στο μηνιγγικό χώρο. Παρομοίως, άτομα που φέρουν κοιλιοπεριτοναϊκή παράκαμψη, κοιλιοστομία ή υποδόρια δεξαμενή Ommaya βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο λοίμωξης από αυτες τις συσκευές. Σε αυτές τις περιπτώσεις, πιο πιθανή είναι η λοίμωξη από σταφυλόκοκκο, καθώς και από ψευδομονάδα (Pseudomonas aeruginosa) και άλλους αρνητικούς κατά gram βάκιλους.[9] Τα ίδια παθογόνα είναι επίσης συχνά αίτια μηνιγγίτιδας σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα.[1] Σε ένα μικρό ποσοστό ατόμων, μια λοίμωξη στην περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου, όπως η μέση ωτίτιδα ή η μαστοειδίτιδα, μπορεί να προκαλέσουν μηνιγγίτιδα.[9] Οι αποδέκτες κοχλιακού εμφυτεύματος λόγω απώλειας ακοής βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο πνευμονιοκοκκικής μηνιγγίτιδας.[12]

Η φυματιώδης μηνιγγίτιδα, που οφείλεται σε λοίμωξη από το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης (Mycobacterium tuberculosis) είναι πιο συχνή σε περιοχές που ενδημεί η φυματίωση, αλλά επίσης ανέκυψε σε ασθενείς με νόσο του ανοσοποιητικού, όπως το AIDS.[13]

Υποτροπιάζουζα μικροβιακή μηνιγγίτιδα μπορεί να προκληθεί από υφιστάμενες ανατομικές ανωμαλίες, συγγενείς ή επίκτητες, ή από διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος.[14] Οι ανατομικές ανωμαλίες επιτρέπουν την επικοινωνία ανάμεσα στο εξωτετρικό περιβάλλον και το νευρικό σύστημα. Το πιο συχνό αίτιο υποτροπιάζουσας μηνιγγίτιδας είναι τα κατάγματα του κρανίου,[14] και ειδικά εκείνα που αφορούν τη βάση του κρανίου ή επεκτείνονται διαμέσου των παραρρίνιων κόλπων και του οστέινου λαβύρινθου (λιθοειδές).[14] Μια αναδρομική μελέτη 363 αναφερόμενων περιπτώσεων υποτροπιάζουσας μηνιγγίτιδας έδειξε ότι το 59% οφειλόταν σε τέτοιες ανατομικές ανωμαλίες, το 36% σε ανοσοανεπάρκειες (όπως ανεπάρκεια συμπληρώματος, που προδιαθέτει ειδικά για υποτροπιάζουσα μικροβιακή μηνιγγίτιδα) και το 5% σε εμμένουσες λοιμώξεις σε περιοχές παρακείμενες στις μήνιγγες.[14]
Άσηπτη

Ο όρος άσηπτη μηνιγγίτιδα αναφέρεται αόριστα σε όλες τις περιπτώσεις μηνιγγίτιδας που δεν μπορεί να αποδειχθεί μικροβιακή λοίμωξη. Αυτή συνηθώς οφείλεται σε ιούς, αλλά μπορεί και να οφείλεται σε μικροβιακή λοίμωξη που έχει ήδη μερικώς αντιμετωπιστεί, με εξάλειψη των μικροβίων από τις μήνιγγες, ή σε λοίμωξη σε παρακείμενη στις μήνιγγες περιοχή. Άσηπτη μηνιγγίτιδα μπορεί να προκαλέσει και η ενδοκαρδίτιδα (λοίμωξη των καρδιακών βαλβίδων) με τη διασπορά μικροβιακού υλικού μεσα στην κυκλοφορία. Επίσης, η σπειροχαίτη, ένα γένος βακτηρίων που περιλαμβάνει την ωχρά σπειροχαίτη (Treponema pallidum) (αίτιο της σύφιλης) και η Μπορέλλια (Borrelia burgdorferi) (αίτιο της νόσου του Lime) μπορούν να προκαλέσουν άσηπτη μηνιγγίτιδα. Με μηνιγγίτιδα μπορεί ακόμη να επιπλακεί η εγκεφαλική ελονοσία. Μυκητιασική μηνιγγίτιδα π.χ. οφειλόμενη σε κρυπτόκοκκο (Cryptococcus neoformans) είναι τυπική σε ασθενείς με ανεπάρκεια του ανοσοποιητικού, όπως στο AIDS. Η αμοιβαδική μηνιγγίτιδα που οφείλεται σε λοίμωξη από αμοιβάδα, όπως η Naegleria fowleri, μεταδίδεται από πηγές γλυκού νερού.[10]
Ιογενής

Στους ιούς που μπορούν να προκαλέσουν μηνιγγίτιδα περιλαμβάνονται οι εντεροϊοί, οι ιοί του απλού έρπητα τύπου 2 (και λιγότερο συχνά τύπου 1), ο ιός της ανεμευλογιάς - έρπητα ζωστήρα, ο ιός της παρωτίτιδας, ο HIV και ο ιός της λεμφοκυτταρικής χοριομηνιγγίτιδας.[7]
Παρασιτική

Παρασιτικό αίτιο πιθανολογείται όταν υπάρχει επικράτηση των εωσινόφιλων στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ). Τα πιο κοινά παράσιτα που εμπλέκονται είναι ο Angiostrongylus cantonensis και το Gnathostoma spinigerum. Η φυματίωση, η σύφιλη, η κρυπτοκοκκίαση και κοκκιδιοδομύκωση είναι σπάνια αίτια ηωσινοφιλικής μηνιγγίτιδας και πρέπει να λαμβάνονται υπ' όψιν.[15][16][17]
Μη λοιμώδης

Μηνιγγίτιδα μπορεί αν προκληθεί και από ποικιλία μη λοιμωδών παραγόντων, όπως επινέμηση καρκίνου στις μήνιγγες (καρκινωματώδης ή νεοπλασματική μηνιγγίτιδα)[18] και από συγκεκριμένα φάρμακα (κυρίως μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, αντιβιοτικά, και ενδοφλέβιες ανοσοσφαιρίνες).[19] Είναι δυνατόν επίσης να προκληθεί από διάφορες φλεμονώδης καταστάσεις, όπως η Σαρκοείδωση|σαρκοέιδωση]] (η οποία τότε αποκαλείται νευροσαρκοείδωση), νοσήματα του συνδετικού ιστού, όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, και κάποιες αγγειίτιδες (φλεγμονώδης κατάσταση του τοιχώματος των αγγείων), όπως η νόσος του Behçet.[10] Οι επιδερμοειδείς και οι δερμοειδής κύστεις μπορεί να προκαλέσουν μηνιγγίτιδα με αποβολή ερεθιστικού υγρού στον υπαραχνοειδή χώρο.[10][14] Η μηνιγγίτιδα Mollaret είναι ένα σύνδρομο επαναλαμβανόμενων επεισοδίων άσηπτης μηνιγγίτιδας, που πιστεύεται ότι προκαλείται από τον ιό του απλού έρπητα τύπου 2. Σπάνια, μηνιγγίτιδα μπορεί να προκαλέσει η ημικρανία, όμως αυτή η διάγνωση τίθεται μόνο εφόσον έχουν αποκλεισθεί άλλα πιθανά αίτια.[10]
Διάγνωση
Εργαστηριακές εξετάσεις και απεικόνιση

Όταν υπάρχει υποψία μηνιγγίτιδα γίνεται έλεγχος στο αίμα για ανεύρεση δεικτών φλεγμονής, π.χ. C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP), και γενική αίματος, όπως και αιμοκαλλιέργειες.[9][20]

Η πιο σημαντική εξέταση για τη διάγνωση ή τον αποκλεισμό μηνιγγίτιδας είναι η ανάλυση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) με οσσφυονωτιάια παρακέντηση(ΟΝΠ). [21] Παρόλ' αυτά, η οσφυονωτιάια παρακέντηση αντεδείκνυται σε ασθενείς με μάζα στον εγκέφαλο (όγκο ή απόστημα) ή όταν είναι αυξημένη η ενδοκράνια πίεση (ΕΚΠ), επειδή ενέχει τον κίνδυνο εγκολεασμού του εγκεφάλου. Αν ο ασθενείς βρίσκεται σε αυξημένο κίνδυνο για αυτές τις καταστάσεις (πρόσφατη κρανιοεγκεφαλική κάκωση, γνωστή διαταραχή του ανοσοποιητικού συστήματος, παρουσιάζει εστιακή νευρολογική σημειολογία, ή κλινικά σημεία αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης), πριν την οσφυονωτιαία παρακέντηση διεξάγεται αξονική τομογραφία (CT) ή μαγνητική τομογραφία (MRI).[9][20][22] Αυτό εφαρμόζεται περίπου στο 45% όλων των ενήλικων ασθενών.[2] Αν προηγηθούν η αξονική ή η μαγνητική τομογράφια, ή αν η οσφυονωτιαία παρακέντηση αποδειχτεί δύσκολη, η εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία σύμφωνα με τις επίσημες κατευθυντήριες οδηγίες πρέπει να ξεκινά άμεσα για να αποφευχθεί καθυστέρηση στην έναρξη της αντιμετώπισης.[9] especially if this may be longer than 30 minutes.[20][22] Συχνά η αξονική και η μαγνητική γίνονται σε οψιμότερο στάδιο για την εκτίμηση επιπλοκών της μηνιγγίτιδας.[1]

Σε σοβαρές περιπτώσεις μηνιγγίτιδας είναι σημαντική η παρακολούθηση των ηλεκτρολυτών του αίματος. Για παραδείγμα συχνή ηλεκτρολυτική διαταραχή στη μηνιγγίτιδα είναι η υπονατριαιμία, η οποία οφείλεται σε ένα συνδυασμό παραγόντων που περιλαμβάνουν αφυδάτωση, απρόσφορη έκκριση αντιδιουρητικής ορμόνης (SIADH) ή πολύ επιθετική χορήγηση ενδοφλέβιων υγρών.[2][23]
Οσφυονωτιαία παρακέντηση

Η οσφυονωτιάια παρακέντηση διεξάγεται τοποθετώντας τον ασθενή συνήθως ξαπλωμένο στο πλάι, εφαρμόζοντας τοπική αναισθησία και εισάγοντας μία βελόνα στον υποσκληρίδιο χώρο για τη συλλογή εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Αφού επιτευχθεί αυτό μετράται η πίεση διάνοιξης του ΕΝΥ με ένα μανόμετρο. Η πίεση αυτή φυσιολογικά κυμαίνεται μεταξύ 6 και 18 cm H2O.[21] Στη μικροβιακή μηνιγγίτιδα η πίεση του ΕΝΥ είναι συνήθως αυξημένη.[9][20] Η μακροσκοπική εμφάνιση του υγρού μπορεί να δώσει πληροφορίες για τη φύση της λοίμωξης: θολερότητα υποδεικνύει υψηλά επίπεδα πρωτεϊνών, λευκά και ερυθρά αιμοσφαίρια ή/και βακτήρια, και γι'αυτό μπορεί να υποδηλώνει μικροβιακή μηνιγγίτιδα.[9]

Το δείγμα του ΕΝΥ εξετάζεται για την παρουσία και τον τύπο των λευκών αιμοσφαιρίων, ερυθρών αιμοσφαιρίων, επίπεδα πρωτεϊνων και γλυκόζης.[9] Η χρώση κατά Gram να αναδείξει μικρόβια σε μικροβιακή μηνιγγίτιδα, η απουσία τους όμως δεν τη αποκλείει καθώς αυτά ανευρίσκονται μόνο στο 60% των περιπτώσεων. Το ποσοστό αυτό μειώνεται περαιτέρω κατά 20% αν χορηγηθούν αντιβιοτικά πριν τη λήψη του δείγματος και η χρώση κατά Gram είναι επίσης λιγότερο αξιόπιστη σε συγκεκριμένες λοιμώξεις, όπως η λιστερίωση. Η καλλιέργεια του δείγματος είναι πιο ευαίσθητη (αναγνωρίζει τον μικροοργανισμό στο 70-85% των περιπτώσεων), αλλά χρειάζονται μέχρι και 48 ώρες για τη λήψη αποτελεσμάτων.[9] Ο τύπος των λευκοκυττάρων που επικρατούν υποδεικνύει αν η μηνιγγίτιδα είναι μικροβιακή (συνήθως πολυμορφοπυρηνικός τύπος) ή ιογενής (συνήθως λεμφοκυτταρικός τύπος),[9] παρόλο που στα αρχικά στάδια της νόσου δεν είναι πάντα αξιόπιστος δείκτης. Λιγότερο συχνά, επικράτηση των ηωσινόφιλων υποδεικνύει παρασιτική ή μυκητιασική αιτιολογία, μεταξύ άλλων.[16]

Η συγκέντρωση της γλυκόζης στο ΕΝΥ είναι φυσιολογικά πάνω από 40% από αυτήν στο αίμα. Στη μικροβιακή μηνιγγίτιδα είναι σταθερά ελαττωμένη. Γι'αυτο χρησιμοποιείται ο λόγος της συγκέντρωσης της γλυκόζης στο ΕΝΥ προς την τιμή αυτής στο αίμα. Ένας λόγος <0.4 είναι ενδεικτικός μικροβιακής αιτιολογίας της μηνιγγίτιδας.[21] Στα νεογέννητα, βέβαια, που η φυσιολογική τιμή της γλυκόζης στο ΕΝΥ είναι υψηλότερη, παθολογικός θεωρείται λόγος <0,6.[9] Αυξημένα επίπεδα γαλακτικού στο ΕΝΥ δείχνουν μεγαλύτερη πιθανότητα μικροβιακής μηνιγγίτιδας, όπως και οι αυξημένες τιμές των λευκων αιμοσφαιρίων.[21]

Διάφορες πιο εξειδικευμένες εξετάσεις μπορεί να χρησιμοποιηθούν για τη διάκριση μεταξύ των διάφορων μορφών μηνιγγίτιδας. Η εξέταση συγκόλλησης με λάτεξ (latex agglutination, LA) μπορεί να είναι θετική σε μηνιγγίτιδα από πνευμονιόκοκκο (Streptococcus pneumoniae), μηνιγγιτιδόκοκκο (Naisseria meningitidis), κολοβακτηρίδιο (Escherichia coli) και στρεπτόκοκκο ομάδας Β (Streptococcus agalactiae). Η χρήση της ως ρουτίνα αποθαρρύνεται μιας και σπάνια οδηγεί σε τροποποίηση της θεραπείας, μπορεί όμως να χρησιμεύσει όταν οι άλλες μέθοδοι δεν είναι διαγνωστικές. Παρομοίως, η δοκιμασία λύσεως του αμοιβαδοκυττάρου (Limulus amebocyte lysate test) μπορεί να είναι θετική σε μηνιγγίτιδα από gram αρνητικά βακτήρια, αλλά η χρήση της είναι περιορισμένη, εκτός αν οι υπόλοιπες εξετάσεις δε βοηθούν.[9] Η αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (Polymerase chain reaction, PCR) είναι μια μέθοδος που χρησιμοποιείται για να πολλαπλασιάσει μικρές ποσότητες DNA, προκειμένου να διαπιστώσει την παρουσία βακτηριακού ή ιικού γενετικού υλικού στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Αποτελεί μια εξέταση υψηλής ειδικότητας και ευαισθησίας μιας και απαιτούνται μόνο ίχνη του DNA του λοιμώδους παράγοντα. Μπορεί να προσδιορίσει το μικροβιακό παράγοντα στη μικροβιακή μηνιγγίτιδα και να συνεισφέρει στη διάκριση των διάφορων αιτίων ιογενούς μηνιγγίτιδας (εντεροϊοί, απλός έρπης τύπου 2 και παρωτίτιδα στους μη ανοσοποιημένους).[7] Ορολογικές εξετάσεις (ανίχνευση αντισωμάτων κατά του ιού) μπορεί να συνεισφέρουν στη διάγνωση της ιογενούς μηνιγγίτιδας.[7] Αν πιθανολογείται φυματιώδης μηνιγγίτιδα, το δείγμα αποστέλλεται για χρώση Ziehl-Neelsen, που έχει χαμηλή ευαισθησία, και καλλιέργεια για μυκοβακτηρίδιο, που όμως απαιτεί μεγάλο χρονικό διάστημα. Η PCR σε αυτές τις περιπτώσεις χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο.[13] Η διάγνωση της κρυπτοκοκκικής μηνιγγίτιδας μπορεί να γίνει με τη χαμηλού κόστους χρώση του ΕΝΥ με σινική μελάνη, όμως ο έλεγχος για κρυπτοκοκκικά αντιγόνα στο αίμα ή στο ΕΝΥ είναι πιο ευαίσθητος, ειδικά σε άτομα που πάσχουν από AIDS.[24][25][26]

Διαγνωστική και θεραπευτική πρόκληση αποτελεί η μερικώς αντιμετωπισθείσα μηνιγγίτιδα, όπου υπάρχουν μηνιγγικά συμπτώματα μετά από λήψη αντιβιοτικών (π.χ. για πιθανή ιγμορίτιδα). Όταν συμβαίνει αυτό, τα ευρήματα από το ΕΝΥ μοιάζουν με αυτά της ιογενούς μηνιγγίτιδας, αλλά η αντιβιοτική θεραπεία θα πρέπει αν συνεχιστεί μέχρι να υπάρχει ξεκάθαρη απόδειξη ιογενούς αιτίου (π.χ. θετική PCR για εντεροϊό).[7]
Μεταθανάτια

Η μηνιγγίτιδα μπορεί να διαγνωσθεί και μετά την επέλευση του θανάτου. Τα ευρήματα τότε περιλαμβάνουν διάχυτη φλεγμονή της χοριοειδούς και της αραχνοειδούς μήνιγγας που περιβάλλουν τον εγκέφαλο και το νωτιαίο μυελό. Ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα συνήθως μεταναστεύουν στο ΕΝΥ και την κάτω επιφάνεια του εγκεφάλου, όπου μαζί με τα κρανιακά νεύρα και το νωτιαίο μυελό μπορεί να πριβάλλονται από πύο -όπως και τα μηνιγγικά αγγεία.[27]
Πρόληψη

Για μερικά αίτια μηνιγγίτιδας παρέχεται μακροπρόθεσμη προφύλαξη με τον εμβολιασμό ή άμεση με τα αντιβιοτικά.

Από το 1980, πολλές χώρες, έχουν συμπεριλάβει την ανοσοποίηση κατά του αιμόφιλου της ινφλουέντσας (Haemophilus influenzae) στα προγράμματα παιδικού εμβολιασμού ρουτίνας. Αυτό πρακτικά εξάλειψε αυτό το παθογόνο ως αίτιο μηνιγγίτιδας στα μικρά παιδιά σε αυτές τις χώρες. Στις χώρες όμως που η επίπτωση της νόσου είναι υψηλότερη, ο εμβολιασμός παραμένει πολύ ακριβός.[28][29] Επίσης, η ανοσοποίηση για την παρωτίτιδα οδήγησε σε δραματική πτώση των κρουσμάτων παρωτιτιδικής μηνιγγιτίδας, η οποία πριν την καθιέρωση του εμβολιασμού αφορούσε το 15% όλων των περιστατικών παρωτίτιδας.[7]

Αντιμηνιγγιτιδοκοκκικό εμβόλιο υπάρχει κατά των ομάδων A, C, W135 και Y.[30] Στις χώρες που καθιερώθηκε ο εμβολιασμός για το μηνιγγιτιδόκοκκο ομάδας C, οι περιπτώσεις μηνιγγίτιδας που οφείλονταν στο συγκεκριμένο αίτιο μειώθηκαν ουσιαστικά.[28] Πλέον κυκλοφορεί τετραδύναμο εμβόλιο και για τις 4 ομάδες του μικροβίου. Η ανάπτυξη εμβολίου κατά του μηνιγγιτιδόκοκκου ομάδας Β αποδείχθηκε πολύ πιο δυσχερής, καθώς οι επιφανειακές πρωτεΐνες του (που χρησιμοποιούνται στην παρασκευή του εμβολίου) εγείρουν μόνο μια μικρή ανοσιακή απάντηση ή έχουν διασταυρούμενες αντιδράσεις με φυσιολογικές ανθρώπειες πρωτεΐνες.[28][30] Όμως μερικές χώρες (Νέα Ζηλανδία, Κούβα, Νορβηγία και Χιλή) έχουν αναπτύξει εμβόλια κατά τοπικών στελεχών του μηνιγγιτιδόκοκκου ομάδας Β. Κάποια έχουν φέρει καλά αποτελέσματα και χρησιμοποιούνται στα τοπικά προγράμματα εμβολιασμού.[30] Στην Αφρική, η ισχύουσα προσέγγιση για την πρόληψη και τον έλεγχο των επιδημιών από μηνιγγιτιδόκοκκο βασίζεται στην έγκαιρη διάγνωση της νόσου και τον επείγοντα μαζικό εμβολιασμό των ομάδων υψηλού κινδύνου με διδύναμα A/C ή τριδύναμα A/C/W135 πολυσακχαριδιτικά εμβόλια.[31]

Ο εμβολιασμός ρουτίνας κατά του πνευμονιόκοκκου της πνευμονίας (με το συζευγμένο εμβόλιο κατά του πνευμονιοκόκκου, PCV), που είναι δραστικό κατά των 7 πιο διαδεδομένων οροτύπων αυτού του παράγοντα, έχει μειώσει δραστικά την επίπτωση της πνευμονιοκοκκικής μηνιγγίτιδας.[28][32] Το πνευμονιοκοκκικό πολυσακχαριτιδικό εμβόλιο, που καλύπτει 23 στελέχη, χορηγείται μόνο σε συγκεκριμένες ομάδες (π.χ. σε άτομα που έχουν υποβληθεί σε σπληνεκτομή). Όμως δεν επιφέρει σημαντική ανοσιακή απάντηση σε όλους του παραλήπτες του εμβολίου, όπως τα μικρά παιδιά.[32]

Ο παιδικός εμβολιασμός με το εμβόλιο κατα του βάκιλου Calmette-Guerin (BCG) οδήγησε σε σημαντική μείωση των κρουσμάτων φυματιώδους μηνιγγίτιδας, αλλά η έλλειψη αποτελεσματικότητας στους ενήλικες δημιούργησε την ανάγκη έρευνας για ένα καλύτερο εμβόλιο.[28]

Η βραχυπρόθεσμη χορήγηση αντιβιοτικών είναι άλλη μια μορφή πρόληψης της μηνιγγίτιδας και συγκεκριμένα της μηνιγγιτιδοκοκκικής. Σε περιπτώσεις μηνιγγιτιδοκοκκικής μηνιγγίτιδας προφυλακτική θεραπεία αυτών που ήρθαν σε στενή επαφή με τους ασθενείς με αντιβιοτικά (όπως ριφαμπικίνη, σιπροφλοξακίνη ή κεφτριαξόνη) μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο μετάδοσης της νόσου, αλλά δεν προστατεύει από μελλοντική λοίμωξη.[20][33]
Θεραπεία
Αρχική θεραπεία

Η μηνιγγίτιδα είναι δυνητικά μια κατάσταση απειλητική για τη ζωή και έχει υψηλό ποσοστό θνησιμότητας αν αφεθεί χωρίς θεραπεία.[9] Καθυστέρηση στην έναρξη της θεραπείας έχει συσχετιστεί με χειρότερη πρόγνωση.[2] Γι' αυτό η έναρξη θεραπείας με ευρέως φάσματος αντιβιοτικά δε θα πρέπει να καθυστερεί μέχρι να διενεργηθούν οι επιβεβαιωτικές εξετάσεις.[22] Αν υπάρχουν υποψίες για μηνιγγιτιδοκοκκική νόσο, οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν τη χορήγηση βενζυλπενικιλλίνης πριν τη μεταφορά στο νοσοκομείο.[6] Σε περίπτωση υπότασης ή καταπληξίας (σοκ) πρέπει να χορηγηθούν υγρά ενδοφλεβίως.[22] Δεδομένου ότι η μηνιγγίτιδα μπορεί να προκαλέσει διάφορες πρώιμες σοβαρές επιπλοκές, συνίσταται τακτική κλινική επανεξέταση για να αναγνωριστούν αυτές εγκαίρως,[22] ενώ η εισαγωγή σε μονάδα εντατικής θεραπείας κρίνεται αναγκαία.[2]

Αν το επίπεδο συνείδησης είναι πολύ ελαττωμένο ή υπάρχει υποψία εγκατάστασης αναπνευστικής ανεπάρκειας μπορεί να χρειαστεί μηχανικός αερισμός. Αν υπάρχουν σημεία αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης, πρέπει να παρακολουθείται με συχνές μετρήσεις. Αυτό θα επιτρέψει τη βελτιστοποίηση της εγκεφαλικής πίεσης αιμάτωσης και τη μείωση της ενδοκράνιας πίεσης με φαρμακευτική αγωγή (π.χ. μαννιτόλη).[2] Οι επιληπτικές κρίσεις αντιμετωπίζονται με αντιεπιληπτικά.[2] Η εγκατάσταση υδροκέφαλου (απόφραξη της ροής του ΕΝΥ) μπορεί να απαιτεί προσωρινή ή μόνιμη τοποθέτηση κάποιας συσκευής παροχέτευσης, όπως η κοιλιοπεριτοναϊκή παροχέτευση.[2]
Μικροβιακή μηνιγγίτιδα
Αντιβιοτικά

Η εμπειρική θεραπεία με αντιβιοτικά (πριν την ακριβή διάγνωση) πρέπει να ξεκινά άμεσα, ακόμη και πριν γίνουν γνωστά τα αποτελέσματα της οσφυονωτιαίας παρακέντησης και της ανάλυσης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Η επιλογή της αρχικής θεραπείας εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το είδος των μικροβίων που προκαλούν μηνιγγίτιδα σε μια συγκεκριμένη περιοχή. Για παράδειγμα, στο Ηνωμένο Βασίλειο η εμπειρική θεραπεία συνίσταται στη χορήγηση μιας κεφαλοσπορίνης 3ης γενιάς, όπως η κεφοταξίμη ή η κεφτριαξόνη.[20][22] Στις ΗΠΑ, που η αντοχή του στρεπτόκοκκου στις κεφαλοσπορίνες αυξάνεται, συνίσταται η προσθήκη βανκομυκίνης στην αρχική θεραπεία.[9][2][20] Η εμπειρική θεραπεία θα πρέπει να επιλέγεται με βάση την ηλικία του ασθενούς, το αν η λοίμωξη προκλήθηκε μετά από εγκεφαλικό τραύμα, αν ο ασθενής υπέστη νευροχειρουργική επέμβαση και αν είναι ή όχι παρούσα κάποια παροχετευτική συσκευή του ΕΝΥ.[9] Για παράδειγμα, στα μικρά παιδία και στους ασθενεία >50 ετών, όπως και στους ανοσοκατεσταλμένους, συνίσταται προσθήκη αμπικιλίνης στο αρχικό σχήμα για κάλυψη της λιστέριας (Listeria monocytogenes).[9][20] Εφόσον βγουν τα αποτελέσματα της χρώσης κατά Gram, και διαπιστωθεί ποια ομάδα μικροβίων προκαλεί τη λοίμωξη, το αρχικό σχήμα μπορεί να τροποποιηθεί ώστε να ανταποκρίνεται πιο εξειδικευμένα σε αυτήν την κατηγορία μικροβίων.[9]

Τα αποτελέσματα της καλλιέργειας του ΕΝΥ γενικά απαιτούν μεγαλύτερο διάστημα για να είναι διαθέσιμα (24-48 ώρες). Όταν βγουν, η εμπειρκή θεραπεία τροποποιείται σε ειδική αντιβιοτική θεραπεία που στοχεύει το συγκεκριμένο παθογόνο αίτιο και ανάλογα με την ευαισθησία του στα αντιβιοτικά.[9] Για να είναι ένα αντιβιοτικό αποτελεσματικό για τη μηνιγγίτιδα, δεν αρκεί μόνο να είναι δραστικό απέναντι στο συγκεκριμένο αιτιολογικό παράγοντα, αλλά και να επιτυγχάνει επαρκή συγκέντρωση στις μήνιγγες. Κάποια αντιβιοτικά έχουν μικρή διεισδυτική ικανότητα στις μήνιγγες και γι' αυτό δεν έχουν θέση στη θεραπεία της μηνιγγίτιδας.Τα περισσότερα αντιβιοτικά που χρησιμοποιούνται στη μηνιγγίτιδα δεν έχουν δοκιμαστεί σε ανθρώπους ασθενείς σε κλινικές μελέτες, όμως έχουν εξαχθεί σχετικά συμπεράσματα από μελέτες σε κουνέλια.[9]

Η φυματιώδης μηνιγγίτιδα απαιτεί μακρά αντιβιοτική θεραπεία. Ενώ για τη φυματιώση των πνευμόνων η αγωγή διαρκεί ένα εξάμηνο, για τη φυματιώδη μηνιγγίτιδα απαιτείται διάστημα ενός χρόνου ή και περισσότερο.[13] Στη φυματιώδη μηνιγγίτιδα η αντιμετώπιση με κορτικοστεροειδή βασίζεται σε ισχυρά δεδομένα, παρόλο που τα στοιχεία αυτα περιορίζονται στους ασθενείς με AIDS.[34]
Στεροειδή

Επικουρική θεραπεία με κορτικοστεροειδή (συνήθως δεξαμεθαζόνη) έχει φανεί σε μελέτες ότι μειώνει το ποσοστό θνητότητας, σοβαρής απώλειας της ακοής και νευρολογικής βλάβης σε εφήβους και ενήλικες από ανεπτυγμένες χώρες που έχουν χαμηλή επίπτωση HIV λοίμωξης.[35] Ο πιθανός μηχανισμός είναι η καταστολή της υπερβολικής φλεγμονής[36] Οι επίσημες κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν την έναρξη δεξαμεθαζόνης ή καποιου παρόμοιου κορτικοστεροειδούς ακριβώς πριν την πρώτη δόση αντιβιοτικών και με διάρκεια 4 μέρες.[20][22] Δεδομένου ότι τα οφέλη από αυτή τη θεραπεία περιορίζονται σε αυτούς που πάσχουν από πνευμονιοκοκκική μηνιγγίτιδα, μερικές οδηγίες συνιστούν τη διακοπή της δεξαμεθαζόνης εφόσον διαπιστώθει διαφορετικό αίτιο.[9][20]

Η επικουρική θεραπεία με κορτικοστεροειδή παίζει διαφορετικό ρόλο στα παιδιά από ό,τι στους ενήλικες. Παρόλο που έχουν αποδειχθεί τα οφέλη των κορτικοστεροειδών σε παιδιά και σε ενήλικες ανεπτυγμένων χωρών, η χρήση τους σε παιδιά από αναπτυσσόμενες χώρες δεν υποστηρίζεται από στοιχεία. Ο λόγος γι'αυτήν την ασυμφωνία δεν είναι ξεκάθαρος.[37] Ακόμη και στις ανεπτυγμένες χώρες το όφελος από την χορήγηση κορτικοστεροειδών διαπιστώνεται μόνο εάν αυτά χορηγηθούν πριν την πρώτη δόση αντιβιοτικών και είναι μέγιστο στην περίπτωση μηνιγγίτιδας από αιμόφιλο της ινφλουέντσας,[9][38] η επίπτωση της οποίας έχει ελαττωθεί δραματικά μετά την εισαγωγή του εμβολιού κατά του αιμόφιλου b (Hib). Συμπερασματικά, τα κορτικοστεροειδή συνιστώνται για την αντιμετώπιση της μηνιγγίτιδας στα παιδιά, μόνο έαν οφείλεται στον αιμόφιλο και μόνο αν χορηγηθούν πριν την πρώτη δόση των αντιβιοτικών.[9]

Το 2010 μια ανάλυση προηγούμενων μελετών έδειξε ότι το όφελος από τα στεροειδή μπορεί να μην είναι τόσο σημαντικό όσο πιστευόταν. Το ένα πιθανό σημαντικό όφελος που προκύπτει αφορά την απώλεια ακοής σ' αυτούς που θα επιβιώσουν,[39] και τις δυσμενείς νευρολογικές επιπτώσεις.[40]
Ιογενής μηνιγγίτιδα

Η ιογενής μηνιγγίτιδα απαιτεί χαρακτηριστικά μόνο υποστηρικτική θεραπεία. Οι περισσότεροι ιοί που προκαλούν μηνιγγίτιδα δεν επιδέχονται ειδικής θεραπείας.Η ιογενής μηνιγγίτιδα συνήθως ακολουθεί πιο καλοηθή πορεία σε σχέση με τη μικροβιακή. Ο απλός έρπης και ο ιός της ανεμευλογιάς-έρπητα ζωστήρα μπορεί να ανταποκριθούν σε θεραπεία με αντιιικά φάρμακα, όπως η ακυκλοβίρη, αλλά δεν υπάρχουν κλινικές μελέτες που να αποσαφηνίζουν αν αυτή η θεραπεία είναι αποτελεσματική.[7] Ήπιας βαρύτητας περιστατικά μπορούν να αντιμετωπισθούν κατ΄οίκον με συντηρητικά μέτρα, όπως η χορήγηση υγρών, κλινοστατισμό και αναλγητικά.[41]
Μυκητιασική μηνιγγίτιδα

Η μυκητιασική μηνιγγίτιδα, όπως η κρυπτοκοκκική, αντιμετωπίζονται με μακράς διάρκειας θεραπεία με αντιμυκητιασικά φάρμακα, όπως η αμφοτερικίνη Β και η φλουκυτοσίνη.[24][42] Η αυξημένη ενδοκράνια πίεση είναι συνήθης στη μυκητιασική μηνιγγίτιδα και γι' αυτό συνίσταται συχνά (ιδανικά καθημερινα) οσφυονωτιαία παρακέντηση,[24] ή εναλλακτικά παροχέτευση του ΕΝΥ.[25]
Πρόγνωση

Χωρίς θεραπεία η μικροβιακή μηνιγγίτιδα είναι σχεδόν πάντα θανατηφόρος. Σε αντίθεση, η ιογενής μηνιγγίτιδα τείνει να λύεται αυτομάτως και σπάνια οδηγεί στο θάνατο. Με θεραπευτική αντιμετώπιση η θνητότητα της μικροβιακής μηνιγγίτιδας εξαρτάται από την ηλικία του ασθενούς και το υποκείμενο αίτιο. Στα νεογέννητα η θνητότητα ενός επεισοδίου μικροβιακής μηνιγγίτιδας φτάνει το 20-30%. Το ποσοστό αυτό είναι πολύ μικρότερο στα μεγαλύτερα παιδιά, στα οποία η θνητότητα είναι περίπου 2%, αλλά ανεβαίνει ξανά σε περίπου 19-37% στους ενήλικες.[1][2] Η θνητότητα σχετίζεται και με άλλους παράγοντες πλην της ηλικίας, όπως ο παθογόνος μικροοργανισμός και ο χρόνος που μεσολαβεί μέχριν την κάθαρσή του από το ΕΝΥ,[1] τη βαρύτητα της γενικευμένης νόσου, το ελαττωμένο επίπεδο συνείδησης πολύ χαμηλός αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων στο ΕΝΥ.[2] Η μηνιγγίτιδα που προκαλείται από τον αιμόφιλο της ινφλουέντσας και το μηνιγγιτιδόκοκκο έχει καλύτερη πρόγνωση σε σχέση με τις περιπτώσεις από στρεπτόκοκκο ομάδας Β, κολοβακτηρίδια και πνευμονιόκοκκο.[1] Στους ενήλικες, η μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα έχει επίσης χαμηλότερο ποσοστό θνησιμότητας (3-7%) από την πνευμονιοκοκκική.[2]

Στα παιδιά υπάρχει ενδεχόμενο σοβαρής αναπηρίας λόγω βλάβης του νευρικού συστήματος. Νευροαισθητήριος βαρυκοΐα, επιληψία, μαθησιακές δυσκολίες και διαταραχές συμπεριφοράς παρουσιάζονται στο 15% των επιζόντων.[1] Σε ένα ποσοστό η βαρυκοΐα μπορεί να είναι αναστρέψιμη.[43] Στους ενήλικες το 66% των περιπτώσεων θεραπεύεται χωρίς υπολειπόμενη αναπηρία. Τα κυριότερα προβλήματα είναι η κώφωση (στο 14%) και οι γνωστικές δυσλειτουργίες (στο 10%).[2]
Επιδημιολογία

Παρόλο που η μηνιγγίτιδα είναι ασθένεια υποχρεωτικής δήλωσης σε πολλές χώρες η ακριβής επίπτωση της νόσου είναι άγνωστη.[7] Η μικροβιακή μηνιγγίτιδα εμφανίζεται σε 3 άτομα στα 100.000 ετησίως στις δυτικές χώρες. Πληθυσμιακές μελέτες έχουν δείξει ότι η ιογενής μηνιγγίτιδα είναι πιο συχνή, στα 10,9 ανα 100.000 άτομα, και είναι πιο συχνή το καλοκαίρι. Στη Βραζιλία το ποσοστό μικροβιακής μηνιγγίτιδας είναι υψηλότερο, στο 45,8 ανα 100.000 ετησίως.[4] Η υποσαχάρια αφρική μαστίζεται από μεγάλες επιδημίες μηνιγγιτιδοκοκκικής μηνιγγίτιδας για περισσότερο από έναν αιώνα,[44] και γι' αυτό αποκαλείται ζώνη μηνιγγίτιδας. Τυπικά, οι επιδημίες συμβαίνουν την περίοδο ξηρασίας (Δεκέμβριο με Ιούνιο) και ένα επιδημικό κύμα μπορεί να διαρκέσει 2 με 3 χρόνια, ενώ υφίεται στις παρεμβαλόμενες περιόδους βροχών.[45] Αυτές οι περιοχές, που έχουν πολύ φτωχή παροχή υπηρεσιών υγείας, αντιμετωπίζουν ποσοστό κρουσμάτων 100-800 περιπτώσεις ανά 100.000 κατοίκους.[46] Αυτές οι περιπτώσεις προκαλούνται κατά κύριο λόγο από τον μηνιγγιτιδόκοκκο.[4] Η μεγαλύτερη επιδημία που έχει καταγραφεί στην ιστορία σάρωσε όλη την περιοχή το 1996-1997, προκαλώντας πάνω από 250.000 κρούσματα και πάνω από 25.000 θανάτους.[47]

Η μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος προκαλεί επιδημίες σε περιβάλλοντα που συμβιώνουν πολλοί άνθρωποι μαζί για πρώτη φορά, όπως οι στρατώνες σε περίοδο επιστράτευσης, οι εστίες πανεπιστημιουπόλεων[1] και το ετήσιο προσκύνημα στη Μέκκα (Χατζ).[48] Παρόλο που το μοτίβο των επιδημιών στην αφρική δεν είναι πλήρως κατανοητό, πολλοί παράγοντες έχουν συσχετισθεί με την εμφάνιση επιδημιών στην ζώνη μηνιγγίτιδας. Αυτοί περιλαμβάνουν: υγειονομικές συνθήκες (ανοσολογική ευαισθησία του πληθυσμού), δημογραφικές συνθήκες (ταξίδια και μεγάλες μετακινήσεις πληθυσμών), κοινωνικοοικονομικές συνθήκες (υπερπληθυσμός και χαμηλό βιοτικό επίπεδο), κλιματικές συνθήκες (ξηρασία και αμμοθύελλες) και συνυπάρχουσες λοιμώξεις (οξείες λοιμώξεις του αναπνευστικού).[46]

Υπάρχουν σημαντικές διαφορές στην γεωγραφική κατανομή των αιτίων μικροβιακής μηνιγγίτιδας. Για παράδειγμα, ενώ η ναϊσσέρια της μηνιγγίτιδας ομάδας B και C προκαλεί τα περισσότερα κρούσματα στην ευρώπη, η ομάδα Α βρίσκεται στην ασία και εξακολουθεί να κυριαρχική στην αφρική, που προκαλεί τις περισσότερες από τις επιδημίες στη ζώνη μηνιγγίτιδας, αφού ενοχοποιείται για το 80 με 85% των διαπιστωμένων περιπτώσεων μηνιγγιτιδοκοκκικής μηνιγγίτιδας.[46]

Παραπομπές

Sáez-Llorens X, McCracken GH (June 2003). «Bacterial meningitis in children». Lancet 361 (9375): 2139–48. doi:10.1016/S0140-6736(03)13693-8. PMID 12826449.
van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, Wijdicks EF (January 2006). «Community-acquired bacterial meningitis in adults». The New England Journal of Medicine 354 (1): 44–53. doi:10.1056/NEJMra052116. PMID 16394301.
van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen M (October 2004). «Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis». The New England Journal of Medicine 351 (18): 1849–59. doi:10.1056/NEJMoa040845. PMID 15509818.
Attia J, Hatala R, Cook DJ, Wong JG (July 1999). «The rational clinical examination. Does this adult patient have acute meningitis?». JAMA 282 (2): 175–81. doi:10.1001/jama.282.2.175. PMID 10411200.
Thomas KE, Hasbun R, Jekel J, Quagliarello VJ (July 2002). «The diagnostic accuracy of Kernig's sign, Brudzinski's sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis». Clinical Infectious Diseases 35 (1): 46–52. doi:10.1086/340979. PMID 12060874.
Theilen U, Wilson L, Wilson G, Beattie JO, Qureshi S, Simpson D (June 2008). «Management of invasive meningococcal disease in children and young people: Summary of SIGN guidelines». BMJ (Clinical research ed.) 336 (7657): 1367–70. doi:10.1136/bmj.a129. PMID 18556318. Full guideline page
Logan SA, MacMahon E (January 2008). «Viral meningitis». BMJ (Clinical research ed.) 336 (7634): 36–40. doi:10.1136/bmj.39409.673657.AE. PMID 18174598.
Varon J, Chen K, Sternbach GL (1998). «Rupert Waterhouse and Carl Friderichsen: adrenal apoplexy». J Emerg Med 16 (4): 643–7. doi:10.1016/S0736-4679(98)00061-4. PMID 9696186.
Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. (November 2004). «Practice guidelines for the management of bacterial meningitis». Clinical Infectious Diseases 39 (9): 1267–84. doi:10.1086/425368. PMID 15494903.
Ginsberg L (March 2004). «Difficult and recurrent meningitis». Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 75 Suppl 1: i16–21. doi:10.1136/jnnp.2003.034272. PMID 14978146. PMC 1765649.
Hsu HE, Shutt KA, Moore MR, et al. (2009). «Effect of pneumococcal conjugate vaccine on pneumococcal meningitis.». N Engl J Med 360 (3): 244–256. doi:10.1056/NEJMoa0800836. PMID 19144940.
Wei BP, Robins-Browne RM, Shepherd RK, Clark GM, O'Leary SJ (January 2008). «Can we prevent cochlear implant recipients from developing pneumococcal meningitis?». Clin. Infect. Dis. 46 (1): e1–7. doi:10.1086/524083. PMID 18171202.
Thwaites G, Chau TT, Mai NT, Drobniewski F, McAdam K, Farrar J (March 2000). «Tuberculous meningitis». Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 68 (3): 289–99. doi:10.1136/jnnp.68.3.289. PMID 10675209. PMC 1736815.
Tebruegge M, Curtis N (July 2008). «Epidemiology, etiology, pathogenesis, and diagnosis of recurrent bacterial meningitis». Clinical Microbiology Reviews 21 (3): 519–37. doi:10.1128/CMR.00009-08. PMID 18625686.
Panackel C, Vishad, Cherian G, Vijayakumar K, Sharma RN (2006). «Eosinophilic meningitis due to Angiostrongylus cantonensis». Ind J Med Microbiol 24 (3): 220–1. PMID 16912445.
Weller PF, Liu LX (June 1993). «Eosinophilic meningitis». Semin Neurol 13 (2): 161–8. doi:10.1055/s-2008-1041121. PMID 8356350.
Schermoly MJ, Hinthorn DR (April 1988). «Eosinophilia in coccidioidomycosis». Arch. Intern. Med. 148 (4): 895–6. doi:10.1001/archinte.148.4.895. PMID 3355309.
Chamberlain MC (May 2005). «Neoplastic meningitis». Journal of Clinical Oncology 23 (15): 3605–13. doi:10.1200/JCO.2005.01.131. PMID 15908671.
Moris G, Garcia-Monco JC (June 1999). «The Challenge of Drug-Induced Aseptic Meningitis». Archives of Internal Medicine 159 (11): 1185–94. doi:10.1001/archinte.159.11.1185. PMID 10371226.
Chaudhuri A, Martinez-Martin P, Martin PM, et al. (July 2008). «EFNS guideline on the management of community-acquired bacterial meningitis: report of an EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in older children and adults». European Journal of Neurolology 15 (7): 649–59. doi:10.1111/j.1468-1331.2008.02193.x. PMID 18582342.
Straus SE, Thorpe KE, Holroyd-Leduc J (October 2006). «How do I perform a lumbar puncture and analyze the results to diagnose bacterial meningitis?». JAMA : the journal of the American Medical Association 296 (16): 2012–22. doi:10.1001/jama.296.16.2012. PMID 17062865.
Heyderman RS, Lambert HP, O'Sullivan I, Stuart JM, Taylor BL, Wall RA (February 2003). «Early management of suspected bacterial meningitis and meningococcal septicaemia in adults». The Journal of infection 46 (2): 75–7. doi:10.1053/jinf.2002.1110. PMID 12634067.[νεκρός σύνδεσμος] – formal guideline at British Infection Society & UK Meningitis Research Trust (December 2004). «Early management of suspected meningitis and meningococcal septicaemia in immunocompetent adults». British Infection Society Guidelines. Ανακτήθηκε στις 2008-10-19.
Maconochie I, Baumer H, Stewart ME (2008). «Fluid therapy for acute bacterial meningitis». Cochrane Database Syst Rev (1): CD004786. doi:10.1002/14651858.CD004786.pub3. PMID 18254060.
Bicanic T, Harrison TS (2004). «Cryptococcal meningitis». British Medical Bulletin 72: 99–118. doi:10.1093/bmb/ldh043. PMID 15838017.
Saag MS, Graybill RJ, Larsen RA, et al. (April 2000). «Practice guidelines for the management of cryptococcal disease. Infectious Diseases Society of America». Clin. Infect. Dis. 30 (4): 710–8. doi:10.1086/313757. PMID 10770733.
Sloan D, Dlamini S, Paul N, Dedicoat M (2008). «Treatment of acute cryptococcal meningitis in HIV infected adults, with an emphasis on resource-limited settings». Cochrane Database Syst Rev (4): CD005647. doi:10.1002/14651858.CD005647.pub2. PMID 18843697.
Warrell, David A; et al. (2003). Oxford Textbook of Medicine Volume One. Oxford, σελ. 1115–29. ISBN 0-19-852787-X.
Segal S, Pollard AJ (2004). «Vaccines against bacterial meningitis». British Medical Bulletin 72: 65–81. doi:10.1093/bmb/ldh041. PMID 15802609.
Peltola H (April 2000). «Worldwide Haemophilus influenzae type b disease at the beginning of the 21st century: global analysis of the disease burden 25 years after the use of the polysaccharide vaccine and a decade after the advent of conjugates». Clinical Microbiology Reviews 13 (2): 302–17. doi:10.1128/CMR.13.2.302-317.2000. PMID 10756001. PMC 100154.
Harrison LH (January 2006). «Prospects for vaccine prevention of meningococcal infection». Clinical microbiology reviews 19 (1): 142–64. doi:10.1128/CMR.19.1.142-164.2006. PMID 16418528. PMC 1360272.
WHO (September 2000). «Detecting meningococcal meningitis epidemics in highly-endemic African countries» (PDF). Weekly Epidemiological Record 75 (38): 306–9. PMID 11045076.
Weisfelt M, de Gans J, van der Poll T, van de Beek D (April 2006). «Pneumococcal meningitis in adults: new approaches to management and prevention». Lancet Neurol 5 (4): 332–42. doi:10.1016/S1474-4422(06)70409-4. PMID 16545750.
Fraser A, Gafter-Gvili A, Paul M, Leibovici L (2006). «Antibiotics for preventing meningococcal infections». Cochrane Database of Systematic Reviews (Online) (4): CD004785. doi:10.1002/14651858.CD004785.pub3. PMID 17054214.
Prasad K, Singh MB (2008). «Corticosteroids for managing tuberculous meningitis». Cochrane Database of Systematic Reviews (Online) (1): CD002244. doi:10.1002/14651858.CD002244.pub3. PMID 18254003.
Assiri AM, Alasmari FA, Zimmerman VA, Baddour LM, Erwin PJ, Tleyjeh IM (May 2009). «Corticosteroid administration and outcome of adolescents and adults with acute bacterial meningitis: a meta-analysis». Mayo Clin. Proc. 84 (5): 403–9. doi:10.4065/84.5.403. PMID 19411436.
de Gans J, van de Beek D (November 2002). «Dexamethasone in adults with bacterial meningitis». The New England Journal of Medicine 347 (20): 1549–56. doi:10.1056/NEJMoa021334. PMID 12432041.
van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, Prasad K (2007). «Corticosteroids for acute bacterial meningitis». Cochrane Database of Systematic Reviews (Online) (1): CD004405. doi:10.1002/14651858.CD004405.pub2. PMID 17253505.
McIntyre PB, Berkey CS, King SM, et al. (September 1997). «Dexamethasone as adjunctive therapy in bacterial meningitis. A meta-analysis of randomized clinical trials since 1988». JAMA 278 (11): 925–31. doi:10.1001/jama.278.11.925. PMID 9302246.
van de Beek D, Farrar JJ, de Gans J, et al. (March 2010). «Adjunctive dexamethasone in bacterial meningitis: a meta-analysis of individual patient data». Lancet Neurol 9 (3): 254–63. doi:10.1016/S1474-4422(10)70023-5. PMID 20138011.
Brouwer MC, McIntyre P, de Gans J, Prasad K, van de Beek D (2010). «Corticosteroids for acute bacterial meningitis». Cochrane Database Syst Rev (9): CD004405. doi:10.1002/14651858.CD004405.pub3. PMID 20824838.
«Meningitis and Encephalitis Fact Sheet». National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). 2007-12-11. Ανακτήθηκε στις 2009-04-27.
Gottfredsson M, Perfect JR (2000). «Fungal meningitis». Seminars in Neurology 20 (3): 307–22. doi:10.1055/s-2000-9394. PMID 11051295.
Richardson MP, Reid A, Tarlow MJ, Rudd PT (February 1997). «Hearing loss during bacterial meningitis». Archives of Disease in Childhood 76 (2): 134–38. doi:10.1136/adc.76.2.134. PMID 9068303. PMC 1717058.
Lapeyssonnie L (1963). «Cerebrospinal meningitis in Africa». Bulletin of the World Health Organization 28: SUPPL:1–114. PMID 14259333.
Greenwood B (1999). «Manson Lecture. Meningococcal meningitis in Africa». Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 93 (4): 341–53. PMID 10674069.
World Health Organization (1998) (PDF). Control of epidemic meningococcal disease, practical guidelines, 2nd edition, WHO/EMC/BA/98. 3, σελ. 1–83.
WHO (2003). «Detecting meningococcal meningitis epidemics in highly-endemic African countries» (PDF). Weekly Epidemiological Record 78 (33): 294–6. PMID 14509123.

Wilder-Smith A (October 2007). «Meningococcal vaccine in travelers». Current Opinion in Infectious Diseases 20 (5): 454–60. doi:10.1097/QCO.0b013e3282a64700. PMID 17762777.

Εξωτερικοί Σύνδεσμοι

Paidiatros.com
Medlook Kids[νεκρός σύνδεσμος]
iatronet

Εγκυκλοπαίδεια Ιατρικής

Κόσμος

Αλφαβητικός κατάλογος

Hellenica World - Scientific Library

Από τη ελληνική Βικιπαίδεια http://el.wikipedia.org . Όλα τα κείμενα είναι διαθέσιμα υπό την GNU Free Documentation License